次氯酸溶液在科研和临床领域的应用（Ⅲ）

　　干货整理|次氯酸溶液在科研和临床领域的应用（Ⅲ）

　　2015年1月10日，由伤口护理和烧伤领域的专业人士（伤口护理研究人员和从业者、足科医生和外科医生）组成的共识小组在美国佛罗里达州迈阿密召开了一场专家会议，讨论他们在次氯酸方面的相关研究成果，并形成了《专家推荐指南：次氯酸溶液在科研和临床领域的应用》，现由电解水技术频道工作人员翻译整理如下：

　　关于使用HClO的专家组建议

　　专家小组建议1：先用HClO清洁伤口（如果需要），然后根据需要进行清创，并严格按照标准原则（如伤口管理TIME原则）准备伤口床。

　　伤口床准备是为治疗伤口而开发的诸多标准中的一部分。2003年，在伤口护理专家会议上，提出了一种这样的伤口管理标准，名为TIME原则，针对坏死组织、感染或炎症、湿性平衡、创面边缘四个方面。

　　然而，伤口护理研究人员一直担心，从业人员不能像他们期望的那样频繁地清理伤口，因此将TIME原则改为DIME原则，以此强调清创的重要性。最近的一项大型回顾性研究（病例数N=312744）结果证明，经常性的清创有利于所有类型的伤口更好愈合。

　　目前可用的几种清创技术包括外科手术清创、外科器械清创、自溶清创、酶解清创、生物清创和机械清创。外科器械清创通常是大多数慢性伤口的首选，因为它速度快且有助于将慢性伤口转化为急性伤口，从而清除失去活力的组织和衰老的细胞。虽然外科器械清创被认为是相对保守的，但是仍需要从业者具有相当专业的知识和技能，包括解剖学知识、可识别存活或死亡组织、能处理诸如出血等并发症的能力。手术清创通常是在有大面积清创需要且有明显感染风险的情况下进行，通常需在全身麻醉或局部麻醉情况下进行，因此须在手术开始之前征得患者的同意。

　　清洁主要是清除破损的组织碎屑和伤口表面病原体，清洁与清创并不一样。此外，并不是所有伤口都需要清洁，尤其是颗粒状伤口。因此，常规的护理流程是：先用HClO清洗伤口，然后根据需要进行清创。

　　根据临床实践指南，与清创和清洗相比，烧伤创面与慢性创面的处理方法相似，但也要取决于烧伤程度以及是否应去除水泡等。

　　专家小组建议2：根据伤口的病因，结合最佳方法，用HClO治疗感染伤口。

　　几十年来，对于何时采样（即在什么条件下）与何时培养（而不是通过临床症状确定感染）一直没有很好的解决办法，这也使得急性伤口和慢性伤口的感染管理变得更加复杂和困难，最终可能导致培养结果并非由引起感染的代表性微生物造成。

　　治疗伤口感染的标准方法是口服抗生素，对更严重的感染使用静脉注射抗生素。但当前市场上几乎没有新抗生素出现，抗生素的过度使用导致了细菌耐药性增加。虽然更严格的管理可以缓解细菌耐药性增加的问题，但在伤口护理领域，一些研究人员提出使用高浓度抗生素进行局部靶向治疗，而不是全身使用抗生素，这或许是一个更好的方法，但现在还不知道这种方法是否会被采用；同时，也不知道全身使用抗生素以后是否会导致其他问题。此外，还有人认为，如果微生物筛查能更快、更广泛、更准确（例如，根据分子诊断的结果开发出个性化的局部疗法），伤口将会更快愈合。在这种情况下，虽然使用HClO不会消除对抗生素的需要，但却可以增强治疗能力和加速伤口愈合，同时HClO本身并不会引起进一步的抗生素耐药和不良副作用。这也就是说，一般情况下，HClO的使用应与治疗伤口感染的最佳方案相结合，下面将对此进行总结：

　　DFUs（糖尿病足溃疡）。对于糖尿病足溃疡，美国传染病学会（IDSA）建议：临床未感染的伤口不应使用抗生素治疗；对所有感染的伤口可开抗生素治疗处方，但需注意与适当的伤口护理联合治疗，否则效果是不好的；临床医生应需根据感染的严重程度和可能的病原体种类，有经验性地选择抗生素治疗方案；最终治疗方案应基于伤口标本培养情况、敏感性测试结果以及患者对经验疗法的临床反应来最终确定；治疗途径主要取决于感染的严重程度（对于所有重症和某些中度DFU患者的治疗，如果患者全身状况良好且伤口标本培养结果是可获得的，则至少在最初阶段应用口服药物；临床医生在大多数轻度和许多中等程度的感染中使用高生物利用度的口服抗生素，对某些选定的轻度表面感染进行局部治疗；持续进行抗生素治疗，直到感染症状消失，但不能在伤口愈合的整个过程中都使用抗生素；软组织感染的最初抗生素疗程为，轻度感染的病程大约为1-2周，中度至重度感染的病程大约2-3周。

　　VLUs（下肢静脉溃疡）。对于下肢静脉溃疡感染，血管外科手术学会和美国静脉论坛建议：在没有证明感染的临床证据时，不应使用抗生素治疗或杀菌；当下肢静脉溃疡组织处微生物数量>1×106 CFU/g且有临床感染症状，可采用抗菌治疗；对于有毒或有抗性的细菌，抗生素的使用效果会比较低，将机械破坏和抗生素治疗相结合最有可能根除此类感染；具有伤口感染临床症状的下肢静脉溃疡，应在伤口培养物敏感性的指导下使用全身抗生素治疗；除非伤口持续性感染，否则首选口服抗生素，抗生素连续用药时间应限制为2周，此过程中避免使用局部抗菌药物。

　　PU（压力性溃疡）。美国国家压力性溃疡咨询小组（NPUAP），欧洲压力性溃疡咨询小组（EPUAP）和泛太平洋压力性溃疡损伤联盟建议：根据《清洁和清创指南》，应降低压力性溃疡细菌数量和生物膜量；在一定的时间内，使用组织强度适当、无毒的局部消毒剂来控制细菌数量；局部消毒剂与持续性清创术结合使用，以控制并去除愈合伤口过程中可疑的生物膜；在清创术完成之前，应在严重的压力性溃疡感染或污染中使用磺胺嘧啶银或医用级蜂蜜。除非在特殊情况下，对病人的治疗帮助超过抗生素副作用和耐药性的风险，否则在压力性溃疡治疗中应限制使用局部抗生素；对于血液培养阳性、蜂窝织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合征（SIRS）或败血症等，有全身感染临床症状者应使用全身抗生素。

　　Surgical wounds（外科手术伤口）。IDSA建议：外科手术部位感染时，应拆除缝合线、切开引流；辅助性全身抗菌治疗并非常规治疗方式，但与切口和引流结合，可能有利于治疗与显著系统性反应相关的手术部位感染，例如红斑和硬结从伤口边缘延伸>5 cm，温度>38.5℃，心率>110次/分钟、白细胞（WBC）计数>12000/μL；对于躯干、头颈或四肢进行清洁手术后出现手术部位感染且有全身感染迹象的患者，需要进行一个短暂的系统性抗菌治疗；推荐使用第一代头孢菌素或抗葡萄球菌青霉素治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），或当耐甲氧西林金黄色葡萄球菌危险因素高时，推荐使用万古霉素、利奈唑胺、达普霉素、特拉文或头孢洛林；对于在腋下、胃肠道、会阴或女性生殖道手术后的感染，建议使用对革兰氏阴性细菌和厌氧菌有活性的药物，例如头孢菌素或氟喹诺酮与甲硝唑联用。

　　Burn injuries（烧伤）。美国烧伤协会的指南没有专门讨论过烧伤感染，但针对烧伤的临床实践指南指出：预防性抗生素不能作为烧伤患者的常规用药，因为它们不能降低感染的风险；仅对已知感染类型的患者使用抗生素，并按敏感度开具处方；在烧伤后的初期，患者可能会经历发热期，发热与最初损伤产生的大量热源的释放有关，这虽然不一定表明发生感染，但应进行监测。在最新的研究进展中，Dries指出：在一般危重症护理实践中，败血症是一种需要经验性抗生素的病状，并且需要在短暂的经验性治疗过程中治愈感染。此外，烧伤类文献支持在微生物数量未达阈值时即可停用抗生素。

　　专家小组建议3：对于感染的伤口，用HClO治疗15分钟，可以是内部治疗，也可以是用溶液覆盖伤口。

　　到目前为止，还没有可靠的临床试验数据来指导如何将HClO用在伤口。因此，基于临床试验实践结果，有以下几种可能性：

　　l清创后伤口冲洗，冲洗建议时间为15分钟

　　Ø使用低压注射器

　　Ø局部包裹伤口并使用导管滴注

　　Ø腹腔内注射（使用或不使用超声均可）

　　l滴注结合另一种疗法，例如NPWT（间歇输注负压伤口治疗）

　　l浸渍到敷料中并固定在伤口上，每天换敷料

　　根据专家组共同讨论后得到的建议是：HClO可在病灶内使用，也可以在清创后用溶液处理伤口15分钟。在HClO使用后，无需用水或生理盐水对其进行冲洗。

　　ECAS溶液（主成分为HClO）适应症

　　美国食品药品管理局（FDA）已根据501（k）中的规定，对医疗保健专业人员使用的所有ECAS溶液进行了认证：

　　l糖尿病足溃疡

　　l下肢静脉溃疡

　　l压力性溃疡

　　l术后伤口

　　l一级和二级烧伤

　　l移植物和供体位点（不是所有溶液）

　　此类ECAS溶液属于非处方制剂（OTC），只适用于轻微擦伤、撕裂、轻微刺激和完整的皮肤。

　　HClO的未来

　　HClO在糖尿病足溃疡和脓毒性手术伤口中有较为充分的证据，但在某些伤口（如烧伤）中，HClO使用率相对较低。需要适当有力的对照试验和队列研究来验证HClO在预防感染、治疗和改善伤口愈合方面的功效或有效性，包括伤口周围参数和患者的病症，尤其是下肢静脉溃疡、压力性溃疡和烧伤创面。此外，还需要在各种环境中进行试验，尤其是长期护理过程中，感染控制方面的资源一般都非常有限。

　　局限性

　　由于对使用HClO的临床研究综述可能遗漏了一些研究，故与不同伤口类型相关的证据水平可能会改变。同时，缺乏试验来测试HClO在伤口上的使用方法，因此将来可能会更改建议，以更好地反应最有方法。

　　结论

　　技术更为先进的HClO溶液现已用于预防和治疗多种不同伤口类型的感染中。从体外研究结果来看，其抗菌活性与其他消毒剂相当，但其安全性与其他抗菌剂相反，HClO溶液不但不会损害伤口，反而还能在解决感染问题的同时促进伤口愈合。在人体临床试验中，相关结论的证据水平根据所治疗伤口的类型而有所不同，但对于糖尿病足溃疡和脓毒性手术伤口的研究证据是非常充分的。今后还需要通过进一步的研究来确定HClO溶液在压力性溃疡、下肢静脉溃疡和烧伤中的作用，以及确定其最佳的使用方法。