国外疫情持续严峻，国内疫情亦不轻松，面对这场抗疫持久战，隔离、防护成为最为重要的关键词， 但关于“一级防护、二级防护、三级防护”的讨论和纠结似乎又从来没有间断过：
按照“根据暴露风险选择合适的防护用品”原则，同样的岗位、同样区域或同一类型操作中，如果风险不同，工作人员穿戴的防护用品也不需完全相同，只要做到“科学防护”即可。但在临床执行中，却经常性因为“穿什么、戴什么”而疑惑不断，笔者整理了几个最常见的问题：
- 低风险区常规核酸筛查时，采样人员穿防护服还是隔离衣？
- 预检分诊工作人员穿隔离衣还是工作服？需要戴工作帽和戴手套吗？
- 引导发热患者去发热门诊就诊时，引导人员戴医用外科口罩还是医用防护口罩？
- 转运新冠病毒核酸检测标本时，转运人员需要穿防护服吗？
总之，只要规范、指南中出现“或”和“±（根据工作需要选用）”的地方，都会不同程度出现疑惑和争议。究其原因，可能还是“风险评估”惹得祸。 从选用个人防护用品（PPE）的角度来说，评估传播风险时，应基于病原体的特点（包括：疾病传播途径、病原体的感染力、致病性、感染剂量、感染阈值、感染物质类别等），同时参考临床操作因素（包括：临床操作类型、与患者接触方式等）和操作环境条件（包括：是否通风、是否为负压环境等）等。举例： 例1.HIV、HBV为血源性传播疾病，血液中病毒载量较高。医务人员在诊疗中被HIV感染的最大风险为锐器伤，因此，手套是最为重要的PPE。
研究表明，使用手套可以减少锐器表面46-86%的血液，佩戴双层手套时，外层手套的穿孔概率为15%，而内层手套则仅为3.1%。因此，为患者静脉采血时，应佩戴手套、医用外科口罩，当手部皮肤破损时，则宜佩戴双层手套。而进行骨科手术、助娩等操作时，除锐器伤外，还可能发生血液、体液喷溅到眼睛、颜面部和身体的风险，此时，还应加戴护目镜或面屏、穿防水隔离衣或防水围裙等。 同样是面对HIV、HBV感染者，如进行测量血压、问诊等诊疗活动时，医务人员仅接触患者的完整皮肤或不直接接触患者，则不需要戴手套、穿隔离衣，规范手卫生即可。 例2.埃博拉病毒主要通过接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物及其污染物而发生感染，也有动物实验表明该病毒可通过气溶胶传播。鉴于埃博拉病死率较高，可达50-90%，因此，应适度提高个人防护级别。直接接触埃博拉患者或患者的污染物及其污染环境时，被感染风险较高，医务人员应戴双层乳胶手套（推荐外层手套为长袖）、防护服、医用防护口罩、护目镜、防护面屏或头罩、工作鞋、长筒胶靴、一次性防水靴套，确保无皮肤裸露。 由于埃博拉患者死亡后，尸体具有很强的传染性，因此搬运尸体、进行环境终末消毒时，应加戴长袖加厚橡胶手套。 同样是面对埃博拉患者，转运司机、翻译等人员由于不直接接触患者和被患者污染的环境，属于低风险暴露，则穿工作服、戴一次性工作帽和一次性医用外科口罩即可。 例3.诺如病毒主要通过粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）或间接接触被排泄物污染的环境而传播，其感染剂量低，最低仅需18个病毒粒子即可致病，对环境抵抗力强，可在物体表面存活2周。因此，接触诺如病毒感染者时应严格做好手卫生，阻断“手-口”传播途径。 由于诺如病毒主要通过病人的粪便和呕吐物排出，每克粪便最多可脱落10^5～10^9病毒粒子。呕吐的传播效力更强，呕吐物污染环境可造成间接传播；同时呕吐可造成人与人的直接传播，呕吐后可在空气中形成气溶胶，被易感人群吸入，病毒吸附在鼻部，最终咽下而致病。因此，处理患者呕吐物、粪便时工作人员应做好个人防护，佩戴手套、医用外科口罩。 从上面的几个例子我们可以看出，同样是接触传播，由于造成传播的感染物质（血液或粪便）类别不同、致病性、感染剂量等不同，选用的PPE则有所不同，而且重点防控的临床操作类型（侵入性操作、搬运尸体、处置呕吐物）也不同。
- 我们不应过度关注一级防护、二级防护、三级防护必须穿什么，PPE选择没有固定搭配模式。比如呼吸科门诊医生日常接诊时可以佩戴医用防护口罩，但并非一定要穿隔离衣或防护服。
- 我们不应强调某个岗位、某个操作必须穿戴哪些PPE，相同的临床操作，其风险也可能不完全相同。比如常规核酸采样时，采样员戴防护口罩，穿隔离衣即可；但进入隔离病区为确诊患者采样时，则应穿防护服。
- 防护用品不是穿戴的越多越好，不是级别越高越好，根据工作岗位或临床操作风险暴露的差异，选择合适的PPE，保证防护效果的同时兼顾穿戴者个人舒适度和成本效益，就是科学防护。
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